Ból lędźwiowy (etiologia, obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie)

Najczęstszymi przyczynami bólu lędźwiowego są choroby kręgosłupa, przede wszystkim zwyrodnieniowe-dystroficzne (osteochondroza, spondyloza deformacyjna) oraz przeciążenia mięśni pleców. Ponadto różne choroby jamy brzusznej i miednicy małej, w tym nowotwory, mogą powodować te same objawy, co przepuklina krążka, uciskająca korzeń kręgosłupa.

Nieprzypadkowo tacy pacjenci zwracają się nie tylko do neurologów, ale także do ginekologów, ortopedów, urologów, a przede wszystkim oczywiście do lekarzy rejonowych czy rodzinnych.

Etiologia i patogeneza bólu lędźwiowego

Według współczesnych koncepcji najczęstszymi przyczynami bólu lędźwiowego są:

• zmiany patologiczne w kręgosłupie, głównie zwyrodnieniowo-dystroficzne;
• zmiany patologiczne w mięśniach, najczęściej zespół mięśniowo-powięziowy;
• zmiany patologiczne w narządach jamy brzusznej;
• choroby układu nerwowego.

Czynniki ryzyka bólu lędźwiowego to:

• ciężka aktywność fizyczna;
• niewygodna postawa podczas pracy;
• obrażenia;
• chłodzenie, przeciągi;
• nadużywanie alkoholu;
• depresja i stres;
• choroby zawodowe związane z narażeniem na wysokie temperatury (w szczególności w gorących sklepach), energia promieniowania, z ostrymi wahaniami temperatury, wibracje.

Wśród kręgowych przyczyn bólu lędźwiowego są:

• niedokrwienie korzenia (zespół korzeniowy dyskogenny, radikulopatia dyskogenna), wynikające z ucisku korzenia przez przepuklinę dysku;
• zespoły mięśni odruchowych, które mogą być spowodowane zmianami zwyrodnieniowo-dystroficznymi kręgosłupa.

Pewną rolę w powstawaniu bólu pleców mogą odgrywać różne zaburzenia czynnościowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kiedy to na skutek nieprawidłowej postawy powstają blokady stawów międzykręgowych i upośledzona jest ich ruchomość. W stawach znajdujących się powyżej i poniżej bloku rozwija się hipermobilność kompensacyjna, prowadząca do skurczu mięśni.

Oznaki ostrego ucisku kanału kręgowego

• drętwienie okolicy krocza, osłabienie i drętwienie nóg;
• opóźnienie w oddawaniu moczu i wypróżnianiu;
• przy ucisku rdzenia kręgowego obserwuje się zmniejszenie bólu, na przemian z uczuciem drętwienia obręczy miednicy i kończyn.

Ból lędźwiowy w dzieciństwie i okresie dojrzewania jest najczęściej spowodowany anomaliami w rozwoju kręgosłupa. Brak przerostu łuków kręgów (rozszczep kręgosłupa) występuje u 20% dorosłych. Badanie ujawnia przebarwienia, znamiona, liczne blizny i nadmierne rogowacenie skóry w okolicy lędźwiowej. Czasami występuje nietrzymanie moczu, zaburzenia troficzne, osłabienie nóg.

Ból lędźwiowy może być spowodowany lędźwią - przejściem kręgu S1 w stosunku do kręgosłupa lędźwiowego - oraz sakralizacją - przywiązaniem kręgu L5 do kości krzyżowej. Te anomalie powstają w wyniku indywidualnych cech rozwoju procesów poprzecznych kręgów.

Formy nozologiczne

Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na bóle kręgosłupa. Choroba objawia się przede wszystkim zapaleniem stawów osiadłych (międzykręgowy, kostno-kręgowy, lędźwiowo-krzyżowy) oraz więzadeł kręgosłupa. Stopniowo rozwija się w nich kostnienie, kręgosłup traci elastyczność i ruchomość funkcjonalną, staje się jak bambusowy kij, kruchy, łatwo zraniony. Na etapie wyraźnych objawów klinicznych choroby ruchliwość klatki piersiowej podczas oddychania, aw konsekwencji pojemność życiowa płuc znacznie się zmniejsza, co przyczynia się do rozwoju wielu chorób płuc.

Guzy kręgosłupa

Rozróżnij nowotwory łagodne i złośliwe, pochodzące głównie z kręgosłupa i przerzutowe Łagodne nowotwory kręgosłupa (kostniakochrzęstniak, chrzęstniak, naczyniak krwionośny) są czasami klinicznie bezobjawowe. W przypadku naczyniaka krwionośnego złamanie kręgosłupa może wystąpić nawet przy niewielkich wpływach zewnętrznych (złamanie patologiczne).

Nowotwory złośliwe, głównie przerzutowe, wywodzą się z gruczołu krokowego, macicy, piersi, płuc, nadnerczy i innych narządów. Ból w tym przypadku jest znacznie częstszy niż w guzach łagodnych - zwykle uporczywy, bolesny, nasilany przy najmniejszym ruchu, pozbawiający pacjentów odpoczynku i snu. Charakteryzuje się postępującym pogorszeniem stanu, wzrostem ogólnego wyczerpania, wyraźnymi zmianami we krwi. Wielkie znaczenie dla diagnozy ma radiografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny.

Osteoporoza

Główną przyczyną choroby jest zmniejszenie funkcji gruczołów dokrewnych z powodu niezależnej choroby lub na tle ogólnego starzenia się organizmu. Osteoporoza może rozwinąć się u pacjentów, którzy przez długi czas przyjmują hormony, chlorpromazynę, leki przeciwgruźlicze, tetracyklinę. Choroby korzeniowe towarzyszące bólom kręgosłupa powstają na skutek deformacji otworu międzykręgowego, a kręgosłupa (mielopatia) – na skutek ucisku tętnicy korzeniowo-rdzeniowej lub złamania kręgu, nawet po niewielkich urazach.

Zespół mięśniowo-powięziowy

Zespół mięśniowo-powięziowy jest główną przyczyną bólu pleców. Może wystąpić w wyniku nadmiernego wysiłku (podczas ciężkiego wysiłku fizycznego), przeciążenia i stłuczenia mięśni, niefizjologicznej postawy podczas pracy, reakcji na stres emocjonalny, skrócenia jednej nogi, a nawet płaskostopia.

Zespół mięśniowo-powięziowy charakteryzuje się obecnością tak zwanych stref „spustowych" (punktów wyzwalających), których ucisk powoduje ból, często promieniujący na sąsiednie okolice. Oprócz zespołu bólu mięśniowo-powięziowego, zapalne choroby mięśni – zapalenie mięśni może również powodować ból.

Ból lędźwiowy często występuje przy chorobach narządów wewnętrznych: wrzodzie żołądka i dwunastnicy, zapaleniu trzustki, zapaleniu pęcherzyka żółciowego, kamicy moczowej itp. Mogą być wyraźne i naśladować obraz lumbago lub dyskogennego zapalenia korzeni lędźwiowo-krzyżowych. Istnieją jednak również wyraźne różnice, dzięki którym możliwe jest odróżnienie bólu odbitego od bólu wynikającego z chorób obwodowego układu nerwowego, co wynika z objawów choroby podstawowej.

Objawy kliniczne bólu lędźwiowego

Najczęściej ból krzyża pojawia się w wieku 25–44 lat. Rozróżnij ból ostry, trwający z reguły 2-3 tygodnie, a czasem do 2 miesięcy. I przewlekły - ponad 2 miesiące.

Zespoły korzeniowe kompresyjne (radikulopatia dyskogenna) charakteryzują się nagłym początkiem, często po podnoszeniu ciężarów, nagłych ruchach, hipotermii. Objawy zależą od lokalizacji zmiany. Sercem zespołu jest ucisk korzenia przez przepuklinę dysku, który występuje w wyniku procesów dystroficznych, które są wspomagane przez obciążenia statyczne i dynamiczne, zaburzenia hormonalne, urazy (w tym mikrotraumatyzacje kręgosłupa). Najczęściej proces patologiczny obejmuje obszary korzeni kręgosłupa od opony twardej do otworu międzykręgowego. Oprócz przepukliny krążka międzykręgowego w urazie korzenia mogą być zaangażowane wyrostki kostne, bliznowate zmiany w tkance nadtwardówkowej i przerost więzadła żółtego.

Korzenie górnego odcinka lędźwiowego (L1, L2, L3) rzadko cierpią: stanowią nie więcej niż 3% wszystkich zespołów korzeniowych odcinka lędźwiowego. Dwukrotnie częściej dochodzi do zajęcia korzenia L4 (6%), powodując charakterystyczny obraz kliniczny: łagodny ból wzdłuż wewnętrznej dolnej i przedniej powierzchni uda, przyśrodkowej powierzchni podudzia, parestezje (uczucie drętwienia, pieczenia, pełzające pełzanie) w tym obszarze; niewielkie osłabienie mięśnia czworogłowego. Odruchy kolanowe utrzymują się, a czasem nawet nasilają. Najczęściej dotyczy to korzenia L5 (46%). Ból jest zlokalizowany w okolicy lędźwiowej i pośladkowej, wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda, przednio-zewnętrznej powierzchni podudzia aż do stopy i palców III-V. Towarzyszy mu często zmniejszenie wrażliwości skóry przedniej – zewnętrznej powierzchni nogi oraz siły w prostowniku palców III – V. Pacjentowi trudno jest stanąć na pięcie. W przypadku długotrwałej radikulopatii rozwija się hipotrofia mięśnia piszczelowego przedniego i często dotyczy to korzenia S1 (45%). W tym przypadku ból w dolnej części pleców promieniuje wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda, zewnętrznej powierzchni podudzia i stopy. Badanie często ujawnia przekrwienie tylno-zewnętrznej powierzchni nogi, zmniejszenie siły mięśnia trójgłowego i zginaczy palców stóp. Takim pacjentom trudno jest stanąć na palcach. Następuje osłabienie lub utrata odruchu Achillesa.

Zespół odruchu kręgosłupa lędźwiowego

Może być ostry i przewlekły. Ostry ból krzyża (LBP) (lumbago, „lumbago") pojawia się w ciągu kilku minut lub godzin, często nagle z powodu niezręcznych ruchów. Przeszywający, strzelający (jak porażenie prądem) ból jest zlokalizowany w dolnej części pleców, czasami promieniuje do okolicy biodrowej i pośladków, gwałtownie narasta przy kaszlu, kichaniu, zmniejsza się w pozycji leżącej, zwłaszcza jeśli pacjent znajduje wygodną pozycję. Ruch w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest ograniczony, mięśnie lędźwiowe są napięte, występuje objaw Lasegue'a, często obustronny. W ten sposób pacjent leży na plecach z wyciągniętymi nogami. Lekarz jednocześnie zgina chorą nogę w stawie kolanowym i biodrowym. Nie powoduje to bólu, ponieważ w tej pozycji nogi chory nerw jest rozluźniony. Wtedy lekarz zostawiając nogę zgiętą w stawie biodrowo-biodrowym, zaczyna odginać ją w kolanie, powodując tym samym napięcie nerwu kulszowego, co daje silny ból. Ostra lumbodynia trwa zwykle 5-6 dni, czasem krócej. Pierwszy atak kończy się szybciej niż kolejne. Nawracające ataki lumbago rozwijają się w przewlekłe PB.

Nietypowy ból pleców

Wyróżnia się szereg objawów klinicznych nietypowych dla bólu pleców spowodowanego zmianami zwyrodnieniowo-dystroficznymi kręgosłupa lub zespołem mięśniowo-powięziowym. Te znaki obejmują:

• pojawienie się bólu w dzieciństwie i okresie dojrzewania;
• uraz pleców na krótko przed wystąpieniem bólu w dolnej części pleców;
• ból pleców z towarzyszącą gorączką lub oznakami zatrucia;
• kręgosłup;
• ból odbytnicy, pochwy, obu nóg, obręczy;
• związek bólu dolnej części pleców z jedzeniem, defekacją, stosunkiem, oddawaniem moczu;
• patologia nekologiczna (brak miesiączki, bolesne miesiączkowanie, upławy), która pojawiła się na tle bólu pleców;
• zwiększony ból w dolnej części pleców w pozycji poziomej i zmniejszenie pozycji pionowej (objaw Razdolsky'ego, charakterystyczny dla procesu nowotworowego w kręgosłupie);
• stale narastający ból przez jeden do dwóch tygodni;
• kończyny i pojawienie się odruchów patologicznych.

Metody ankiety

• badanie zewnętrzne i badanie dotykowe okolicy lędźwiowej, wykrywanie skoliozy, napięcia mięśniowego, bólu i punktów spustowych;
• określenie zakresu ruchu kręgosłupa lędźwiowego, obszarów zaniku mięśni;
• badanie stanu neurologicznego; określenie objawów napięcia (Lassegh, Wasserman, Neri). [Badanie objawu Wassermana: zgięcie kolana u pacjenta w pozycji na brzuchu powoduje ból w biodrze. Badanie objawu Neriego: ostre zgięcie głowy do klatki piersiowej pacjenta leżącego na plecach z prostymi nogami, powoduje ostry ból w dolnej części pleców i wzdłuż nerwu kulszowego. ];
• badanie stanu wrażliwości, sfery refleksyjnej, napięcia mięśniowego, zaburzeń autonomicznych (obrzęk, zmiany koloru, temperatury i wilgotności skóry);
• radiografia, obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny kręgosłupa.

Szczególnie pouczający jest rezonans magnetyczny.

• badanie ultrasonograficzne narządów miednicy;
• badanie ginekologiczne;
• w razie potrzeby przeprowadzane są dodatkowe badania: płyn mózgowo-rdzeniowy, krew i mocz, sigmoidoskopia, kolonoskopia, gastroskopia itp.

Leczenie

Ostry ból krzyża lub zaostrzenie zespołów kręgowych lub mięśniowo-powięziowych

Niezróżnicowane leczenie. Delikatny tryb silnika. Z silnym bólem w pierwszych dniach leżenie w łóżku, a następnie chodzenie o kulach, aby odciążyć kręgosłup. Łóżko powinno być twarde, pod materac należy umieścić drewnianą deskę. Do ocieplenia zaleca się wełniany szal, elektryczną podkładkę grzewczą, worki z podgrzewanym piaskiem lub solą. Korzystne działanie mają maści: finalgon, tygrys, kapsyna, diklofenak itp. , a także plastry musztardowe, plaster pieprzowy. Zalecane promieniowanie ultrafioletowe w dawkach rumieniowych, pijawki (uwzględniając możliwe przeciwwskazania), nawadnianie bolesnego obszaru chlorkiem etylu.

Efekt znieczulający zapewniają zabiegi elektryczne: przezskórna elektroanalgezja, modulowane prądy sinusoidalne, prądy diadynamiczne, elektroforeza z nowokainą itp. Skuteczne jest zastosowanie refleksologii (akupunktura, laseroterapia, moksoterapia); blokada nowokainy, masaż uciskowy punktów spustowych.

Terapia lekowa obejmuje leki przeciwbólowe, NLPZ; środki uspokajające i/lub antydepresanty; leki zmniejszające napięcie mięśniowe (środki zwiotczające mięśnie). W przypadku niedociśnienia tętniczego tyzanidynę należy przepisywać z dużą ostrożnością ze względu na jej działanie hipotensyjne. W przypadku podejrzenia obrzęku korzeni kręgosłupa przepisywane są leki moczopędne.

Głównymi lekami przeciwbólowymi są NLPZ, które są często stosowane przez pacjentów w sposób niekontrolowany, gdy ból się nasila lub nawraca. Należy zauważyć, że długotrwałe stosowanie NLPZ i leków przeciwbólowych zwiększa ryzyko powikłań tego typu terapii. Obecnie istnieje duży wybór NLPZ. W przypadku pacjentów cierpiących na ból kręgosłupa, pod względem dostępności, skuteczności i mniejszego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych (krwawienia z przewodu pokarmowego, niestrawność), preferowany jest diklofenak 100-150 mg / dzień z leków „nieselektywnych". wewnątrz, domięśniowo, doodbytniczo, miejscowo, ibuprofen i ketoprofen w dawce 200 mg i miejscowo, a od „selektywnie" - meloksykam w dawce 7, 5-15 mg/dobę, nimesulid w dawce 200 mg/dobę.

W leczeniu NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane: nudności, wymioty, utrata apetytu, ból w nadbrzuszu. Możliwe działanie wrzodziejące. W niektórych przypadkach może wystąpić owrzodzenie i krwawienie w przewodzie pokarmowym. Ponadto odnotowuje się bóle głowy, zawroty głowy, senność, reakcje alergiczne (wysypka skórna itp. ). Leczenie jest przeciwwskazane w procesach wrzodziejących w przewodzie pokarmowym, ciąży i karmieniu piersią. Aby zapobiec i zmniejszyć objawy dyspeptyczne, zaleca się przyjmowanie NLPZ w trakcie lub po posiłkach oraz picie mleka. Ponadto przyjmowanie NLPZ ze zwiększonym bólem w połączeniu z innymi lekami, które pacjent przyjmuje w celu leczenia chorób współistniejących, prowadzi, jak obserwuje się w przypadku długotrwałego leczenia wielu chorób przewlekłych, do zmniejszenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych i w konsekwencji niewystarczająca skuteczność terapii.

Dlatego nowoczesne metody leczenia zachowawczego obejmują obowiązkowe stosowanie leków, które działają chondroprotekcyjnie, chondrostymulująco i mają lepszy efekt terapeutyczny niż NLPZ. Wymagania te są w pełni spełnione przez lek Teraflex-Advance, który jest alternatywą dla NLPZ w przypadku łagodnego do umiarkowanego zespołu bólowego. Jedna kapsułka leku Teraflex-Advance zawiera 250 mg siarczanu glukozaminy, 200 mg siarczanu chondroityny i 100 mg ibuprofenu . Siarczan chondroityny i glukozamina biorą udział w biosyntezie tkanki łącznej, pomagając zapobiegać niszczeniu chrząstki, stymulując regenerację tkanek. Ibuprofen ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwgorączkowe. Mechanizm działania wynika z selektywnego blokowania cyklooksygenazy (COX typu 1 i typu 2) - głównego enzymu metabolizmu kwasu arachidonowego, co prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn. Obecność NLPZ w preparacie Teraflex-Advance pomaga zwiększyć zakres ruchu w stawach oraz zmniejszyć poranną sztywność stawów i kręgosłupa. Należy zauważyć, że według R. J. Tallarida i wsp. , Obecność glukozaminy i ibuprofenu w Teraflex-Advance zapewnia synergizm w odniesieniu do działania przeciwbólowego tego ostatniego. Ponadto działanie przeciwbólowe kombinacji glukozamina/ibuprofen zapewnia 2, 4 razy dawka ibuprofenu.

Po złagodzeniu bólu racjonalne jest przejście na Teraflex, który zawiera aktywne składniki chondroitynę i glukozaminę. Teraflex przyjmuje się 1 kapsułkę 3 razy dziennie. przez pierwsze trzy tygodnie i 1 kapsułka 2 razy dziennie. w ciągu najbliższych trzech tygodni.

U zdecydowanej większości pacjentów podczas przyjmowania leku Teraflex występuje pozytywny trend w postaci łagodzenia bólu i zmniejszenia objawów neurologicznych. Lek jest dobrze tolerowany przez pacjentów, nie odnotowano żadnych objawów alergicznych. Stosowanie Teraflexu w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa jest racjonalne, zwłaszcza u młodych pacjentów, zarówno w połączeniu z NLPZ, jak i w monoterapii. W połączeniu z NLPZ działanie przeciwbólowe występuje 2 razy szybciej, a zapotrzebowanie na terapeutyczne dawki NLPZ jest stopniowo zmniejszane.

W praktyce klinicznej w przypadku uszkodzeń obwodowego układu nerwowego, w tym związanych z osteochondrozą kręgosłupa, szeroko stosuje się witaminy z grupy B o działaniu neurotropowym. Tradycyjnie stosuje się metodę naprzemiennego podawania witamin B1, B6 i B12, 1-2 ml. domięśniowo z codzienną zmianą. Przebieg leczenia wynosi 2-4 tygodnie. Wady tej metody obejmują stosowanie małych dawek leków, które zmniejszają skuteczność leczenia i konieczność częstych iniekcji.

W przypadku radikulopatii dyskogennej stosuje się terapię trakcyjną: trakcję (w tym podwodną) w szpitalu neurologicznym. W przypadku zespołu mięśniowo-powięziowego po leczeniu miejscowym (blokada nowokainy, irygacja chlorkiem etylu, maści znieczulające) na mięśnie nakłada się gorący kompres na kilka minuty.

Przewlekły ból krzyża pochodzenia kręgowego lub miogennego

W przypadku przepukliny krążka zaleca się:

• noszenie sztywnego gorsetu typu „pas do podnoszenia ciężarów";
• eliminacja nagłych ruchów i skłonności, ograniczenie aktywności fizycznej;
• ćwiczenia fizjoterapeutyczne w celu stworzenia gorsetu mięśniowego i przywrócenia ruchomości mięśniowej;
• masaż;
• blokada nowokainy;
• refleksologia;
• fizjoterapia: ultradźwięki, laseroterapia, terapia cieplna;
• domięśniowa terapia witaminowa (B1, B6, B12), multiwitaminy z suplementami mineralnymi;
• w przypadku bólu napadowego przepisano karbamazepinę.

Zabiegi nielekowe

Pomimo dostępności skutecznych środków leczenia zachowawczego, istnienia dziesiątek technik, niektórzy pacjenci wymagają leczenia operacyjnego.

Wskazania do leczenia chirurgicznego dzielą się na względne i bezwzględne. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest rozwój zespołu ogonowego, obecność ukrytej przepukliny krążka międzykręgowego, wyraźny zespół bólu korzeniowego, który nie zmniejsza się pomimo trwającego leczenia. Rozwój radikulomyeloischemii wymaga również pilnej interwencji chirurgicznej, jednak już po pierwszych 12-24 godzinach wskazania do zabiegu w takich przypadkach stają się względne, po pierwsze ze względu na powstawanie nieodwracalnych zmian w korzeniach, po drugie, ponieważ w większości przypadków w W trakcie zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych proces cofa się w ciągu około 6 miesięcy. Te same okresy regresji obserwuje się przy operacjach opóźnionych.

Względne wskazania obejmują nieskuteczność leczenia zachowawczego, nawracającą rwę kulszową. Terapia zachowawcza w czasie trwania nie powinna przekraczać 3 miesięcy. i trwać co najmniej 6 tygodni. Przyjmuje się, że postępowanie chirurgiczne w przypadku ostrego zespołu korzeniowego i nieskuteczności leczenia zachowawczego jest uzasadnione w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po wystąpieniu bólu, aby zapobiec przewlekłym zmianom patologicznym w korzeniu. Względnym wskazaniem są przypadki bardzo wyraźnego zespołu bólowego, gdy składowa bólu zmienia się wraz ze wzrostem deficytu neurologicznego.

W procedurach fizjoterapeutycznych obecnie szeroko stosowana jest elektroforeza z użyciem enzymu proteolitycznego karipazimu.

Wiadomo, że fizjoterapia i masaż są integralną częścią kompleksowego leczenia pacjentów ze zmianami kręgosłupa. Gimnastyka lecznicza ma na celu ogólne wzmocnienie organizmu, zwiększenie wydolności, poprawę koordynacji ruchów, zwiększenie sprawności. Jednocześnie specjalne ćwiczenia mają na celu przywrócenie pewnych funkcji motorycznych.